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Registro de Datos del Denunciante

Fecha de Registro

Registro de Datos del Medicamento

Las modalidades del comercio ilegal de los productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios (check list, se puede seleccionar 1 o más de 1)








 


Nombres del Producto
Tipo de Producto
 
Nro de serie / Lote
Fecha de Vencimiento
Registro Sanitario Si no cuenta con Registro Sanitario ingrese SIN RS
Motivo de Denuncia

Registro de Datos del Establecimiento

Tipo de Establecimiento
Nombre del Establecimiento
Dirección del Establecimiento
Departamento :
Provincia :
Distrito :